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SÍNDROME CORONARIO AGUDO

 

 

DFINICIÓN

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El síndrome coronario agudo se define como un espectro de condiciones clínicas compatibles con isquemia miocárdica aguda, debido a la reducción abrupta del flujo sanguíneo coronario. [1]

 

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EPIDEMIOLOGÍA

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Anualmente hay 780.000 casos de síndrome coronario agudo en los estados unidos de los cuales el 70% corresponde al síndrome coronario agudo tipo infarto agudo de miocardio sin elevación de ST, en Colombia según la revista de Colombiana de cardiología es la principal causa de muerte en personas mayores de 65 años. [2]

 

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FACTORES DE RIESGO

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El estudio Framingham [3], uno de los estudios más grandes que ha existido en la historia determinó los factores de riesgo  para enfermedad coronaria dentro de los cuales los tres más importantes dónde podemos intervenir son

  • Sobrepeso

  • Sedentarismo

  • Tabaquismo

 

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CLASIFICACIÓN

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Según las guías de la AHA 2017 [4], el síndrome coronario se puede clasificar de la siguiente manera.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Figura 1: Algoritmo de la AHA para clasificación de Síndrome coronario agudo.

 

A su vez el infarto agudo de miocardio se puede clasificar en 5 grandes grupos que son: [5]

  1. Tipo I

    1. Es aquel donde el infarto agudo de miocardio es secundario a disección, ruptura u otras patologías de la placa ateroesclerótica.

  2. Tipo II

    1. Es aquel donde el infarto agudo de miocardio es secundario a un disbalance entre el aporte y el consumo de oxígeno

  3. Tipo III

    1. Es aquel donde el infarto agudo de miocardio ocasiona una muerte súbita

  4. Tipo IV

    1. Es aquel donde el infarto agudo de miocardio ocurre en el contexto de un paciente con angioplastia o trombosis del STENT

  5. Tipo V

    1. Es aquel donde el infarto ocurre en el contexto de un paciente llevado a cirugía de revascularización coronaria.

 

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FISIOPATOLOGÍA

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El infarto agudo de miocardio ocurre tras la ruptura de una placa de ateroma la

cual está formada por el paso de moléculas LDL a la íntima arterial, una vez allí

estas moléculas son oxidadas y desencadenan una reacción inflamatoria que

atrae macrófagos que fagocitan moléculas de LDL convirtiéndose en células

espumosas, dichas células epumosas se acumulan para formar estrías grasas,

sin embargo, esto no es suficiente y los macrófagos mencionados anteriormente

realizan proceso de apoptosis por lo cual se forman los núcleos necróticos.

Por último los miocitos fibrosan los rededores del proceso inflamatorio

ocasionando la formación del ateroma, el cual se diseca por el ¨hombro¨

llevando a una activación en la cascada de coagulación que forma un trombo

que ocluyela luz coronaria ocasionando isquemia miocárdica.  

 

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Figura 2: Ruptura de la placa ateroesclerótica.

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HALLAZGOS CLÍNICOS Y PARACLÍNICOS

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Para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio tenemos que tener en cuenta la tercera definición de infarto [6], la cual define al infarto agudo de miocardio bajo tres conceptos clave

  • Clínica

  • Biomarcadores

  • Electrocardiograma

 

Clínica: Se define como un dolor típico aquel dolor opresivo que se presenta en la zona precordial que aparece con el ejercicio o el reposo que irradia a mandíbula o miembro superior y que no alivia con el reposo o el uso de vasodilatadores.

 

Biomarcadores: Para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio actualmente contamos con las troponinas ultrasensibles de cuarta generación las cuales se deben elevar por encima de su percentil 99 para ser consideradas como positivas.

 

Electrocardiograma: para definir infarto agudo de miocardio con elevación del ST, tiene que haber una elevación del ST en dos derivaciones contiguas que apunten a la misma cara y que sea mayor de 2.5 mV en hombre o 1.5Mv en mujeres.

El infarto agudo de miocardio sin ST no posee hallazgos ECG, o si los llegara a presentar son transitorios.

 

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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

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Para realizar la estratificación del riesgo en este tipo de pacientes debemos utilizar tres escalas claves que son: la escala de KIllip, la escala de Grace y la escala de TIMI.

Estas escalas evalúan la mortalidad a corto y largo plazo de los pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio.

 

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TRATAMIENTO

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Para un adecuado manejo debemos seguir ciertos parámetros dados por las guías Colombianas del ministerio de salud [7]

 

  1. Antiagregación dual

    1. Clopidogrel dosis de carga de 300mg, continuar a 75 mg día

    2. ASA dosis de carga de 300 mg, continuar a 100 mg día

  2. Anticoagulación

    1. Enoxaparina si el paciente no tiene falla renal a dosis de 1 mg/kg cada 12 horas

    2. Heparina no fraccionada en pacientes con falla renal a dosis de: bolo 80 UI/KG y continuar a 16 UI/KG

    3. Fondaparinux en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST a dosis de carga de 7,5 mg y continuar a 2.5 mg día

  3. Beta bloqueo

    1. Metoprolol a dosis de 50 mg cada 8 horas

    2. NO usar en pacientes con shock cardiogénico

  4. IECAS

    1. Enalapril a dosis de 20mg día

    2. No usar en pacientes con shock cardiogénico

  5. IBP

    1. Omeprazol a dosis de 20mg día

  6. Estatinas

    1. Atorvastatina 80 mg día

  7. Trombolisis

    1. Se debe trombolizar pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en los primeras 6 horas de haber iniciado el evento y preferiblemente si el paciente no puede ser llevado a una intervención percutánea en los primeros 90 minutos.

    2. Alteplasa: Dosis mitad del peso

  8. Intervención percutánea

    1. En lo ideal se debe hacer en las primeras 12 horas posterior a un infarto agudo de miocardio o entre las 12 a 48 horas si persiste el dolor a pesar del manejo médico

    2. Otras indicaciones tenemos: pacientes en shock cardiogénico o pacientes con trombolisis fallida.

 

 

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BIBLIOGRAFÍA

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1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG, Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Col Cardiol. 2014;130(1):344-426

2. Revista colombiana de cardiología ed 2007.

3. Framingham heart study, three generation of dedication 1948, 1971, 2002.

4. Guías de manejo AHA 2017 para síndrome coronario agudo.

5. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36(3):959-69. Fe de erratas en: J Am Coll Cardiol 2001 Mar 1;37(3):973.   

6. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36(3):959-69. Fe de erratas en: J Am Coll Cardiol 2001 Mar 1;37(3):973.   

7. Ministerio de Salud y Protección social, guías de práctica clínica (GPC) para síndrome coronario agudo 2013 -17, Sistema general de salud y seguridad social Colombia

 

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​

.AUTOR: JOSE DAVID SANABRIA VANEGAS

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