INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICIÓN
La insuficiencia renal aguda se define como un síndrome clínico que se caracteriza por un deterioro súbito de las funciones renales, que altera la homeostasis del organismo, dicho síndrome se asocia con frecuencia a disminución de la diuresis y tiene como característica común el aumento de los productos nitrogenados en sangre. [1]
CLASIFICACIÓN
A lo largo de los años han habido múltiples definiciones y clasificaciones de la insuficiencia renal aguda, por tal motivo el diagnóstico era impreciso y era casi imposible hacer estudios epidemiológicos con tantas clasificaciones disponibles. Por tal motivo se reunieron un grupo de nefrólogos y expertos en el tema creando la clasificación internacional que rige actualmente conocida como la clasificación de AKIN [2]; la cual podemos ver en la siguiente tabla:
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología de la insuficiencia renal hasta hace unos pocos años era muy variable teniendo en cuenta las diferentes definiciones que había, en los últimos años gracias a la nueva definición propuesta han salido a la luz una serie de estudios en donde se puede apreciar que su incidencia anual es de aproximadamente de 172 casos por millón de habitantes [3]. Entre los factores de riesgo más importantes tenemos: edad mayor de 70 años, diabetes, enfermedad renal crónica y alteraciones en la función ventricular izquierda [4]; si el paciente presenta uno o más de estos factores de riesgo a entrar al servicio de urgencias la probabilidad de que desarrolle una insuficiencia renal aguda es de dos a 4 veces mayor que un paciente que no posea dichos factores de riesgo.
La mortalidad de la insuficiencia renal aguda es de un 44% si el paciente no presenta otra comorbilidad hasta un 88% si se asocia con un síndrome de disfunción orgánica múltiple, falla ventilatoria aguda o enfermedad cardiovascular [4]
CARACTERIZACIÓN DE LOS GRANDES SÍNDROMES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La insuficiencia renal aguda a su vez se puede clasificar en tres tipos importantes que son [2]:
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Insuficiencia renal aguda prerrenal.
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Insuficiencia renal aguda renal.
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Insuficiencia renal aguda post renal.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL
Etiología:
información tomada de la referencia 5
Clínica:
La clínica de la insuficiencia renal aguda prerrenal es una clínica a grandes rasgo de un paciente mal perfundido, deshidratado o hipovolémico; entre los hallazgos que podemos observar son: sed, hipotensión, sequedad de las mucosas, disminución de la diuresis, disminución de la presión venosa central, disminución de la humedad de las mucosas, piel fría, pálida, hipotermia entre otras alteraciones. [6]
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA RENAL
Clasificación
A su vez la insuficiencia renal aguda de origen renal se puede clasificar teniendo en cuenta donde ocurre el daño en 4 subtipos que son: Necrosis tubular aguda, lesión del glomérulo, lesión vascular o lesión intersticial [6]. la necrosis tubular aguda corresponde el 90% de los casos.
Etiología
Para hablar de la etiología tenemos que tener en cuenta que toda falla renal de origen prerrenal que no se trate adecuadamente termina desencadenando una falla aguda renal, por tal motivo las causas de la insuficiencia renal aguda de tipo renal son: Todas las causas de insuficiencia renal aguda prerrenal, tóxicos endógenos como la bilirrubina o la mioglobina o tóxicos exógenos como los antibióticos, los metales pesados o los medios de contraste [5]
Clínica
La clínica de una insuficiencia renal aguda renal puede ser: Clínica de hipovolemia o hipoperfusión tisular, sobrecarga de líquidos, alteraciones musculares, arritmias cardiacas entre otras; hay que tener en mente averiguar antecedentes tóxicos o farmacológicos para tratar de hallar una etiología exógena al cuadro clínico[6]
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POST RENAL
Etiología
informacion tomada de referencia 5
Clínica
La clínica de la insuficiencia aguda postrenal está muy relacionada con la etiología que la desencadena, por ejemplo si es por un cálculo vamos a encontrar el clásico cólico renal o si es por una obstrucción por hiperplasia prostática nos vamos a encontrar con un SOUB de moderado a severo. [6]
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Para un diagnóstico acertado de la patología tenemos que tener en cuenta 4 parámetros claves:
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Antecedentes
Entre los antecedentes de importancia tenemos: Edad mayor de 65 años, patología ventricular derecha, diabetes mellitus, hipertensión arterial o insuficiencia renal crónica [7]. -
Exposición
Entre la exposiciones que debemos tener en cuenta podemos encontrar: Exposición a antibióticos como la vancomicina o aminoglucósidos, exposición a medios de contraste, exposición a metales pesados entre otros [7] -
Clínica
La clínica como hemos visto anteriormente depende del síndrome que encontremos:Si es un síndrome prerrenal encontraremos clínica de bajo gasto o hipoperfusión, si e un síndrome renal podemos encontrar clínica prerrenal o exposición a tóxicos endógenos o exógenos, por último si es un síndrome post renal podemos encontrar cólico renal o prostatismo. [7] -
Paraclínicos
Dentro de los paraclínicos que solicitaremos están los siguientes:-
Parcial de orina + gram+ sedimento urinario
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Pruebas de función renal: creatinina y nitrógeno ureico.
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FENa: El FENa es un exámen que permite distinguir entre insuficiencia renal y pre renal, si su valor es mayor al 1% es renal y si es menos al 1% es pre renal [7]
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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
En cuanto al manejo disponemos de seis pilares claves que son:
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Identificar y corregir
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El primer paso a la hora de manejar un paciente con insuficiencia renal aguda es identificar la causa que la desencadenó y dar un manejo adecuado a dicha causa; por ejemplo: si la causa de la insuficiencia renal fue una hipoperfusión secundaria a deshidratación se debe hidratar muy bien al paciente o si por ejemplo la causa fue una hipoperfusión secundaria a un infarto agudo de miocardio se debe manejar el infarto. [8]
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Corregir el volúmen del paciente
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El segundo paso es identificar si el paciente tiene una hipovolemia que desencadenar la falla o identificar si la falla esta llevando a una hipervolemia por incapacidad renal de eliminar los líquidos del cuerpo. [8]
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Si es hipovolemia se debe dar un bolo de cristaloides de 20 cc/kg y continuar a 1 cc/kg hora hasta recuperar la volemia normal.[8]
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Si es hipovolemia se debe administrar furosemida, dosis de carga 40 mg y luego continuar con bolos de 10 mg cada 6 horas. [8]
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Corregir la hiperkalemia
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Si el paciente presenta hiperkalemia sin cambios electrocardiográficos se puede dar manejo con MNB con salbutamol o administrar soluciones glucosadas con insulina (Insulina cristalina 10 UI + 250 cc DAD 5%) con el fin de disminuir los niveles de potasio.[8]
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Si el paciente presenta hiperkalemia con cambios electrocardiográficos se debe administrar 10 mg de gluconato de calcio cada 5 a 10 minutos hasta revertir dichos cambios. [8]
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Corregir la acidosis metabólica
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Si el paciente presenta PH disminuido se debe corregir la causa de la insuficiencia para regular la homeostasis, en caso tal que el PH sea menor de 7.1 y no se cuente con hemodiálisis de urgencia se deberá proceder a la aplicación de bicarbonato de sodio mientras se hace el traslado de urgencia del paciente para su diálisis.[8]
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Criterios de diálisis [8]
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PH menor de 7.1
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Hiperkalemia mayor a 7 mg/dl
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Hipervolemia que no responda al manejo diurético
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Signos de uremia: Encefalopatía o pericarditis.
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Nutrición
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Se debe garantizar:
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30 cal/kg/ día [8]
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0.8 a 1.2 gr de proteína al día [8]
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Preferiblemente nutrición enteral sobre la parenteral por su menor tasa de complicaciones. [8]
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BIBLIOGRAFÍA
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Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición México, 2008, pp 788- 703
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Kidney International Supplements (2012) 2, 19–36; doi:10.1038/kisup.2011.3
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Liaño y Pascual y col. UK renal association 5th Edición. 2015
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Am J Kidney Disease 2015; 45: 614-618
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David P. Basile, Pathophysiology of acute kidney injury, National institute of health, Department of cellular and integrative physiology, Indiana university School of medicine, 2012 pág (1-99)
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Stephen J. McPhee, Diagnóstico clínico y tratamiento, 50 Edición, Ed. Lange, 2011, Capítulo 22, pág (869- 904)
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Hernando Avendaño, Nefrología clínica, 2 edición, Ed panamericana, 2003, capítulo 3, pág (121- 145)
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Overview of the management of acute kidney injury in adults Authors:Mark D Okusa, MD Mitchell H Rosner, MD All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Feb 2018
AUTOR: JOSE DAVID SANABRIA VANEGAS
REVISADO POR:
